| 精神分裂症影响着全世界1%的人口。2007年，该病给美国造成了627亿美元的经济损失，其中大部分来自于患者劳动力的损失。有大量研究显示，精神科治疗依从性与这一群体的预后直接相关。很多研究者认为，自知力缺乏是精神分裂者的核心症状之一，部分或完全缺乏疾病自知力的患者可占到总数的50%-80%。在早期WHO的一项关键性研究中，这一数字达到98%。
在过去20年间，大量研究试图分析自知力所扮演的角色，自知力的神经认知病因学，以及改善自知力的方法。尽管人们做了上述努力，针对如何更好地定义及改善精神分裂症患者的自知力，目前尚存争议。虽然不同量表使用了不同的自知力定义，但这些量表实际上是高度关联的。针对自知力最全面的评价包括对疾病、症状以及社会后果的认知。
以下为一位年轻精神分裂症患者的案例。由于缺乏自知力，他在寻求治疗前耽误了很长时间，这一状况同样影响了药物治疗的预后。该病例强调了针对这一群体早期评估及治疗的需要。
病例
一位20岁的白人男性因在家中出现言语攻击行为而被送入我院住院部。据悉，该患者在入院前思维瓦解逐渐加重，夸大，自我专注，睡眠减少，生活自理差。其母亲提供的信息显示，入院前一年，患者的社会及职业功能已开始下降：高中毕业进入大学后，患者甚至无法上完一个学期。患者母亲认为，他的行为与某种躯体疾病相关。该患者确曾罹患莱姆病，但已成功治愈。尽管已接受过详尽的体检，患者仍继续寻求医疗帮助，试图找到造成其认知下降的器质性原因。患者同时报告了躯体不适主诉，包括头痛及腹部痉挛，患者曾反复于胃肠科及神经科就诊，结果一无所获。入院时，他的常规实验室检查结果，包括全血细胞计数、代谢、肝功能等均在正常范围内。患者的体格检查同样未见异常，医生不建议其继续接受进一步的检查。
诊断
精神分裂症。
根据病程及持续存在的阳性症状，该患者被诊断为精神分裂症。他拒绝服药，治疗在法院指令下得以进行。尽管症状得到改善，患者仍缺乏疾病自知力。他否认自己曾有幻听及妄想，坚称自己本次住院是因为沟通时的误会：当时他打电话叫急救车来接其他人，但急救车却把他自己拉到了医院。他还试图寻找症状与某种躯体疾病的因果联系。住院期间，他的家庭开过若干次会议，旨在为家人提供心理教育。由于在病房内行为有所改善，并可与其他人互动，患者终于出院，医嘱口服第二代抗精神病药及定期注射长效抗精神病针剂。患者本人不愿意复诊，但作为日间留院计划的一部分，其照料团队为患者制定了随访时间表。
讨论
自知力是一个多维度的概念，包括对自己是否患病、是否需要治疗及疾病相关社会后果的认知。该患者存在多种缺乏自知力的危险因素：处于疾病起始期，有一位早年发病的亲属，阳性症状突出，临床表现较为严重。研究还指出，未经治疗的时间过长及病前智力水平较低均与较差的自知力相关，尤其是早期急性期。阳性和阴性症状均与自知力水平呈负相关，总体症状同样如此。
既往研究的主要局限性之一在于缺乏对自知力标准化的定义及测量方式，而一系列各自为战的尝试也催生了很多临床量表。尽管有针对量表使用方面的争议，研究者认为，这些量表实际上是高度相关的。目前，自知力评定量表（the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder，SUMD）已成为测量自知力的标准化手段。该量表评价了与自知力相关的许多变量，包括对疾病、特异性症状及社会后果的认知水平等。
在过去二十年间，有一种观点被广泛接受，即我们所能感知到的患者的自知力缺乏实际上是一种否认的应对机制。最近，其他理论不断涌现，但仍有支持否认理论的证据——研究显示，精神分裂症自我欺骗的增加与自知力缺乏相关。更多的研究则显示，自知力与抑郁正相关，提示自知力缺乏或许是个体对精神障碍的心理反应。本例患者愿意接受各种躯体检查，但对精神科诊断百般抗拒，这种表现也与否认理论相吻合。
精神分裂症自知力缺乏的病因理论
一篇2008年发表的综述提到了多种针对自知力缺乏原因的理论，包括阳性症状理论、阴性症状理论、瓦解症状理论、元认知理论、神经解剖缺陷理论、心理防御理论及多种原因的组合。鉴于自知力缺乏与阳性及阴性症状均有关，上述解释都说得通。在阴性症状理论中，自知力缺乏被解释为患者缺乏了解疾病的意图；而阳性症状理论中，自知力缺乏则是一种坚信自身仍然健康的妄想。后一种观念与患者直接相关，因为妄想正是患者的主要症状之一。
另外，许多研究复制了妄想与自知力缺乏相关的发现。Engh等指出，妄想与低自省及高自我确信相关，这一进程与自知力缺乏意义相同。另一方面，缺乏妄想的幻觉被认为与高自省及低自我确信相关。这种复杂的现象或可解释，为什么阳性症状和自知力缺乏之间只有中度的相关性，为什么上文中那位严重缺乏自知力的年轻人坚决否认自己存在幻觉，但却可以清楚地描述自己的妄想。更进一步，他的夸大妄想或使得他在心理层面难以认识到自己认知功能的局限性。事实上，研究已经发现，瓦解症状与自知力受损之间有关，但研究者并未找到因果联系。
从神经解剖学的角度来看，精神分裂症患者前额叶和皮质中线结构较早受累，而这些脑区也与自知力处理过程有关。其中，背外侧前额叶皮层与自我监控功能缺陷相关，而眼窝前额皮质与对症状的错误归因有关，这些观点也得到了那些基于脑功能磁共振成像（fMRI）研究所产生的理论的支持。另外，基线时额叶及顶叶灰质减少与患者症状自知力的缺乏有关。事实上，自知力受损可能是多种因素共同造成的，接下来，这些因素需要更细致的研究。
改善自知力及治疗依从性的方法
针对使用不同方法提高患者的自知力，已有研究对此进行了探讨。2002年，Aguglia等开展的研究显示，在由第一代抗精神病药换用第二代抗精神病药后，患者的阳性及阴性症状均有所减少，自知力显著改善，而第二代长效药物更是如此。遗憾的是，这一结果在近些年未能被复制。出院时，上文中患者的治疗方案为口服第二代抗精神病药物，联合长效氟哌啶醇注射。考虑到长效注射所带来的治疗依从性的改善，以及第二代抗精神病药物的优越性，这一治疗方案是合理的。
心理治疗方面，首先，通过找到并纠正适应不良的观念及行为，认知行为治疗（CBT）可有效提高患者对疾病的自知力，而元认知治疗也显示出了潜力；第二，动机性访谈同样使用了元认知方法及自我评价策略，对提高自知力也具有一定价值。然而，上述方法的效力并未在随机对照研究中被评估。社区项目、教育干预及住院治疗均可尝试。通过住院及出院后的日间留院计划，上文中的患者或许可以更好地理解自身的疾病。尽管家庭干预对自知力的影响尚无定论，患者与其母亲保持强有力的亲子联系，其自知力及治疗依从性有望获得改善。
对于精神分裂症患者而言，自知力缺乏是一种极其常见而有害的认知阻碍。其病因未知，可能是多因素的共同结果；提高自知力颇具挑战性，尚未被充分理解。虽然提高自知力或可增加抑郁情绪，但却可以有效减少住院次数。自知力与治疗依从性之间存在明显的联系，尤其是在疾病的治疗期。与负面效应相比，治疗依从性及长期功能的改善分量更重。然而，我们仍需开展更多的研究，探寻自知力缺乏的解剖学病因，进而有助于研发更有效的治疗手段，以改善这一群体的预后。
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